口服华法林如何监测？INR 异常如何处置？看这一篇就够了！

以华法林为首的胆固醇 K 拮抗剂（VKAs）是临床研究特指预防和放射治疗血栓开放性疾病的药剂物。尽管新型口服抗凝药剂（NOACs）的使用正在增加，VKAs 在孩童、肥胖、不堪重负慢开放性肝肾新功能异常或心脏瓣膜病病患者以及窄期使用 VKAs 且无不良政治事件的病患者中仍是首选药剂物。

1 VKAs 是如何值得注解意的？

VKAs 减缓胆固醇 K 环氧化物转化酶 C1（VKORC1），从而减缓胆固醇 K 的再循环。胆固醇 K 为肝细胞中胆固醇 K 选择开放性蛋白——炎症位点 II、VII、IX 和 X γ-羧化所所需，没法常为合活化的血小板使得胆固醇 K 选择开放性炎症位点新功能毁坏。

胆固醇 K 循环和 VKAs 的抗凝作用：FII、FVII、FIX 和 FX 在其谷氨酸残基通过 γ-谷氨酰羧化酶将转化的胆固醇 K 转换成为胆固醇 K 环氧化物后，获得完全的可不凝活开放性。胆固醇 K 环氧化物通过胆固醇 K 环氧化物转化酶再循环，使其可重复使用。VKAs 减缓胆固醇 K 环氧化物转化酶，绕过上述步骤

图像来源：作者提供

鉴于甲状腺化学合成炎症酶原的砹窄达 60 h，启动 VKA 放射治疗后仅仅 5 天方能达致平衡的抗凝状况。

2 VKAs 用药剂如何出现异常？

病患者对 VKAs 的反不宜具有高度变异开放性，依赖于口服、遗传、饮食、联合行动用药剂、合并症、甲状腺化学合成能力，也有可能依赖于肠道中的化学物质组成。

VKAs 放射治疗之前所的抗凝准确度与水肿或血栓并发症密切相关，密切出现异常 VKAs 的抗凝作用至关重要。

炎症酶原时间（PT）对 4 种胆固醇 K 选择开放性可不炎症位点中的 3 种（FII、FVII 和 FX）减少有反不宜，因此 PT 是衡量 VKAs 抗凝效不宜的主要举例来说。

国际上标准比值（INR）=（病患者的 PT/标准 PT）ISI 注解：ISI 反映了与世界卫生组织的主要国际上参考药剂相对于，给定可不炎症酶原激酶对胆固醇 K 选择开放性炎症位点减少的反不宜开放性，反不宜开放性越强，ISI 值越极低。摄入 VKAs 之前所将 INR 控制在 2～3 时，大水肿和症状开放性血栓高血压复合命运的存活率最极低，这一目标适用于大多数适不宜证，仅限于卒中和静脉血栓高血压的预防；

所制造二尖瓣、所制造心包联合行动其他高风险因素等病患者需要极大的抗凝口服，可根据血栓形成高风险将 INR 目标特设为 2.5～4。

3 VKAs 用药剂时 INR 异常如何处理？

与未接受抗凝放射治疗的人群相对于，即使 INR 处于放射治疗仅限于，水肿高风险早就增加。当 INR 升高至 4.5 以上，水肿高风险呈指数级增加。

01. 非水肿/轻度水肿病患者

VKAs 对胆固醇 K 代谢途径的减缓本质上是不可逆。停顿摄入 VKAs，综合药剂物的砹、甲状腺化学合成炎症位点的能力以及病患者的胆固醇 K 摄入和供给，抗凝作用逐渐减弱。

对于 INR ≤ 5 的无症状病患者，停用 VKAs 即可在 24～48 天内内将 INR 下调放射治疗仅限于，但对于年龄较小、心衰、癌症、VKAs 维持口服高或窄效 VKAs 的病患者，有可能需更是窄时间。

在 INR> 5 的病患者中，所需胆固醇 K₁ 能使 INR 下降更是快。根据临床研究原因，胆固醇 K₁ 可以口服、肌注解或静脉给药剂：

口服胆固醇 K₁ 6 天内开始速度慢，24 天内内 INR 不会受到冲击。为不必要 INR 以致于校正，建议胆固醇 K₁ 的口服为 1～2.5 mg，最大不超过 5 mg。

与口服给药剂相对于，胆固醇 K₁ 静脉给药剂使 INR 的反不宜时间大大缩短近 4 天内，但 24 天内后的 INR 高水平相似。

INR 超过放射治疗仅限于的非水肿病患者的 VKA 反败为胜策略

02. 重度水肿/接受住院放射治疗手术的病患者

VKAs 相关大水肿的年存活率近为 1%～3%，病死率近为 11%。因此，有效地的水肿管理对接受 VKAs 的病患者至关重要。

一项随机临床研究试验证明了炎症酶原亚基浓缩物（PCC）与美味冷藏血浆相对于在 1 h 内使炎症两国间的优效开放性（55% vs. 10%；P

PCC 联合行动胆固醇 K 在 6 h 内维持两国间炎症中所起的作用已明确，由于前所者加速止血的效果，国际上手册推荐使用 PCC 而非美味冷藏血浆。

美味冰封血浆和四位点 PCC 的比较

为了完全不对 VKA 的抗凝作用，所有手册均建议基于病危时的 INR 予以 PCC（≥ 20 IU/kg 位点 IX 当量）联合行动仅仅 5 mg 胆固醇 K，以快速达致 INR ≤ 1.5 并在 6 h 内恢复正常的炎症新功能。

根据病危时的 INR 校正的 PCC 口服

* 口服基于身高（≤ 100 kg），对于身高超过 100 kg 的病患者，不不宜超过该最大方式有给药剂口服；kg（bw），公斤身高 在未能床旁 INR 出现异常的原因下，等待病危 INR 的健康检查将导致失血和炎症位点消耗增加。

因此，一些分析比较了固定口服 PCC 和根据病危 INR 变更是口服 PCC 的（使 INR 下调 1.5 以下），发现 25 IU/kg PCC 静脉推注解给药剂可有效地实现 INR ≤ 1.5。

为了节省时间，有手册建议在病因出不堪重负水肿后立即予以方式有概率口服 25 IU/kg PCC + 10 mg 胆固醇 K。没法在施打后 30 min 和 6 h 复测 INR，以赞赏不对放射治疗的并进行必要的变更是。

不堪重负水肿或住院放射治疗手术前所不对 VKA 抗凝作用的策略

4 小 常为

尽管新型口服抗凝剂时代已降临，VKAs 仍然是在世界上仅限于内最特指的抗血栓药剂物。密切出现异常抗凝准确度和 VKAs 反败为胜的管理策略将降极低放射治疗的安全开放性。

不宜根据 INR 和水肿原因选择反败为胜 VKAs 效不宜的方案：超过 INR 放射治疗仅限于的无症状或轻度病患者有可能仅需停用 VKAs；伴不堪重负水肿病患者需要通过施打四位点 PCC 加速不对炎症新功能障碍。

参考文献：

1. Eichinger S. Reversing vitamin K antagonists: making the old new again. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):605-611.

2. Lapostolle F, Siguret V, Martin AC, Pailleret C, Vigué B, Zerbib Y, Tazarourte K. Vitamin K antagonists and emergencies. Eur J Emerg Med. 2018 Dec;25(6):378-386.

3. Yates SG, Sarode R. New strategies for effective treatment of vitamin K antagonist-associated bleeding. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13 Suppl 1:S180-6.

4. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg-Alberts R, Hug BA, Sarode R. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015 May 23;385(9982):2077-87.

编辑： 黄建琴